Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Kesehatan Swasta untuk Keluarga

Daftar & Aktifkan Allo PayLater Sekarang

Biaya Dasar Ditanggung Iuran, Kenyamanan Dibeli Terpisah

BPJS Kesehatan adalah jaminan wajib yang iurannya mengikuti gaji dan menanggung pengobatan lewat alur rujukan, sedangkan asuransi kesehatan swasta adalah kontrak sukarela dengan premi menurut usia yang memberi pilihan rumah sakit dan kamar sampai batas polis. Keluarga yang sudah punya kartu aktif bisa menambah polis swasta di atasnya.

Iuran BPJS Kesehatan untuk karyawan adalah 5 persen dari gaji. Pemberi kerja menanggung 4 persen, Anda 1 persen lewat potongan gaji, dan gaji yang dijadikan dasar hitungan dibatasi Rp12 juta. Asuransi swasta berjalan dengan logika lain: premi ditetapkan perusahaan asuransi dari usia, paket, serta kondisi kesehatan Anda, lalu imbalannya berupa kamar pilihan sendiri, rumah sakit rekanan, dan penggantian biaya hingga batas yang tertulis di polis.

Pertanyaan yang sebenarnya dihadapi keluarga bukan mana yang lebih unggul. Pertanyaannya adalah tagihan apa yang tidak sanggup dibayar dari tabungan, dan bagian mana dari perawatan yang ingin Anda atur sendiri. Rawat inap berhari-hari, operasi, atau pengobatan penyakit kronis menghasilkan tagihan yang jauh melampaui pengeluaran bulanan. Konsultasi dokter umum dan obat batuk masih terjangkau dari dompet.

BPJS Kesehatan dirancang untuk menutup tagihan besar itu dengan iuran yang sama bagi semua orang yang bergaji sama. Syaratnya, Anda mengikuti alur: berobat dahulu di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tertera pada kartu, lalu dirujuk bila perlu. Gawat darurat dikecualikan dari alur itu. Asuransi swasta menukar kebebasan dengan harga. Premi naik mengikuti usia, polis punya batas manfaat, dan penyakit yang sudah ada sebelum polis dibeli bisa dikecualikan atau ditahan oleh masa tunggu. Pendaftaran BPJS Kesehatan juga tidak memeriksa kondisi Anda, sedangkan perusahaan asuransi menanyakan riwayat sakit lebih dulu sebelum menerima Anda.

Untuk keluarga muda dengan satu pencari nafkah, urutannya jelas: kartu BPJS Kesehatan yang aktif lebih dahulu daripada polis swasta mana pun. Polis baru masuk akal setelah iuran lancar dan dana darurat terisi, sebab polis yang preminya menunggak gugur tepat ketika klaim dibutuhkan.

Iuran BPJS Kesehatan Mengikuti Gaji, Bukan Kondisi Kesehatan

Iuran dihitung dari penghasilan, tidak dari usia atau riwayat sakit. Dua orang bergaji sama membayar iuran yang sama, meski yang satu berusia 25 tahun dan sehat sedangkan yang lain berusia 50 tahun dengan tekanan darah tinggi. Inilah pembeda terbesar dari premi swasta.

Karyawan: 5 persen yang dibagi dua

Untuk pekerja penerima upah, total iuran 5 persen dari gaji. Pemberi kerja membayar 4 persen dan Anda 1 persen. Gaji Rp8 juta menghasilkan potongan Rp80 ribu dari Anda dan Rp320 ribu dari kantor. Karena dasar hitungan dibatasi Rp12 juta, potongan dari Anda tidak akan melebihi Rp120 ribu per bulan, berapa pun gaji Anda di atas batas itu.

Satu kartu menanggung pekerja, pasangan, serta tiga anak. Pasangan yang juga bekerja tetap dipotong 1 persen dari gajinya sendiri oleh kantornya.

Peserta mandiri dan pekerja lepas

Pekerja lepas dan pemilik usaha kecil mendaftar sebagai peserta mandiri dan membayar sendiri. Besarannya ditentukan kelas yang dipilih, bukan gaji, dan aturan kelas ini sedang bergeser ke ruang rawat inap standar, jadi nominal terbaru perlu dicek di aplikasi resmi BPJS Kesehatan atau kantor cabang sebelum Anda menyusun anggaran. Satu hal tidak berubah: iuran dibayar sendiri tiap bulan, dan kartu yang menunggak tidak bisa dipakai sampai tunggakannya dilunasi.

Alur Berobat yang Harus Diikuti Pemegang Kartu

BPJS Kesehatan menjalankan pelayanan berjenjang. Anda terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama, yaitu puskesmas atau klinik yang bekerja sama, dan berobat di sana lebih dahulu.

Fasilitas tingkat pertama dan rujukan

Dokter di fasilitas itu yang memutuskan perlu tidaknya rujukan ke rumah sakit. Demam dan infeksi saluran napas selesai di tingkat pertama tanpa rujukan, begitu juga kontrol tekanan darah. Karena semua perawatan non darurat mulai dari titik ini, jarak fasilitas dari rumah menentukan seberapa mudah kartu dipakai. Pilih fasilitas yang bisa dicapai dengan ojek saat anak demam, bukan yang kebetulan paling dekat dengan kantor.

Gawat darurat tidak memerlukan rujukan

Layanan gawat darurat dikecualikan dari alur rujukan. Pasien boleh dibawa ke fasilitas terdekat, termasuk yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Fasilitas itu memastikan kepesertaan lewat BPJS Kesehatan atau pusat layanan 165, dan pasien tidak dipungut biaya. Setelah kondisi stabil, pasien dipindahkan ke fasilitas yang bekerja sama. Keluarga yang menolak pemindahan menanggung biaya sesudahnya sendiri.

Dokter penanggung jawab pasien yang menentukan apakah suatu kondisi termasuk gawat darurat, berdasarkan ancaman pada nyawa atau kebutuhan tindakan segera, seperti serangan jantung dan stroke. Rasa cemas keluarga bukan ukurannya.

Premi Swasta Dihitung dari Usia, Paket, serta Riwayat

Perusahaan asuransi menetapkan premi dari risiko klaim yang diperkirakan. Usia saat membeli dan besar manfaat yang dipilih menjadi bahan hitungannya, begitu pula jawaban Anda pada pertanyaan kesehatan di formulir. Membeli pada usia 25 tahun memberi premi awal jauh lebih rendah daripada pada usia 45 tahun.

Namun premi awal bukan angka yang perlu Anda ukur. Pada produk kesehatan yang diperbarui tiap tahun, premi naik mengikuti pertambahan usia dan penyesuaian perusahaan, sehingga pertanyaannya adalah apakah Anda mampu membayar pada usia 55 tahun. Minta tabel premi per kelompok usia dari agen, lalu baca baris untuk usia 55 hingga 60 tahun, bukan hanya baris usia Anda sekarang.

Produk yang menggabungkan asuransi dengan investasi, yang dikenal sebagai unit link, memotong sebagian premi untuk biaya asuransi dan menginvestasikan sisanya. Untuk tujuan sempit menutup tagihan rumah sakit, produk asuransi kesehatan murni lebih mudah dibandingkan, karena seluruh premi bekerja sebagai perlindungan.

Batas Manfaat pada Polis Menentukan Nilai Sebenarnya

Premi yang terlihat murah sering menyembunyikan batas manfaat yang rendah. Tabel manfaat di polis perlu dibaca sebelum membandingkan harga.

Batas kamar dan batas tahunan

Manfaat dibatasi dengan beberapa cara. Batas harian kamar menentukan golongan kamar yang ditanggung penuh. Batas tahunan menentukan jumlah klaim maksimum dalam satu tahun polis. Memilih kamar yang lebih mahal dari batas polis membuat selisihnya menjadi tanggungan Anda, dan pada sebagian produk biaya lain di rumah sakit, seperti visite dokter dan tindakan, ikut dikurangi menurut perbandingan harga kamar. Cari kata proporsional di polis, lalu lihat angka untuk kamar biasa, ruang intensif, pembedahan, serta rawat jalan secara terpisah.

Contoh hitungan yang membantu membandingkan dua polis: kamar yang harganya satu setengah kali batas polis berarti pada produk proporsional hanya dua pertiga dari biaya visite dan tindakan yang diganti, sedangkan pada produk non proporsional hanya selisih kamar yang Anda bayar. Dua polis dengan premi sama bisa berbeda ratusan ribu rupiah pada tagihan satu malam hanya karena aturan ini.

Pengecualian dan penyakit yang sudah ada

Setiap polis memuat daftar pengecualian. Penyakit yang sudah Anda derita sebelum polis berlaku dikecualikan atau diberi masa tunggu, dan klaim dapat ditolak bila perusahaan menemukan riwayat yang tidak Anda laporkan. Jawab pertanyaan kesehatan di formulir selengkap mungkin, termasuk obat yang rutin diminum. Ketidakjujuran yang ditemukan saat klaim besar diajukan adalah alasan penolakan yang paling sulit dibantah. Persalinan dan perawatan gigi berada di luar paket dasar atau memerlukan tambahan terpisah, sedangkan prosedur kecantikan hampir selalu tidak dijamin.

Masa tunggu

Pada hari pertama, polis baru tidak selalu bisa dipakai penuh. Sejumlah produk menetapkan masa tunggu untuk penyakit tertentu dan untuk persalinan. Membeli polis setelah ada rencana operasi atau kehamilan berarti manfaatnya belum berlaku saat dibutuhkan. Tanyakan lama setiap masa tunggu sebelum membayar premi pertama.

Rumah Sakit Rekanan atau Penggantian Biaya

Tagihan ditangani dengan dua cara. Pada rumah sakit rekanan, tagihan yang masuk batas polis diselesaikan langsung antara rumah sakit dan perusahaan asuransi, sehingga Anda hanya membayar bagian yang melampaui batas atau tidak dijamin. Pada skema penggantian biaya, keluarga membayar dahulu ke rumah sakit, lalu mengajukan klaim dengan kuitansi, resume medis, serta formulir, dan uang kembali setelah dokumen disetujui.

Perbedaannya terasa di rumah sakit yang bukan rekanan. Keluarga harus menyiapkan dana tunai untuk menalangi seluruh tagihan sampai klaim cair, dan di titik inilah dana darurat dipakai. Saat membandingkan polis, periksa daftar rekanan untuk rumah sakit yang benar-benar terjangkau dari rumah Anda, bukan jumlah rumah sakit pada daftar.

Memakai Keduanya Sekaligus lewat Koordinasi Manfaat

Kedua perlindungan tidak saling meniadakan. Koordinasi manfaat memungkinkan peserta BPJS Kesehatan yang memegang polis dari perusahaan asuransi yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memakai keduanya untuk satu peristiwa sakit. BPJS Kesehatan membayar sesuai tarif JKN, dan perusahaan asuransi menanggung selisihnya menurut polis.

Total manfaat tidak boleh melebihi biaya perawatan sebenarnya, jadi satu tagihan tidak dibayar dua kali. Syarat layanannya antara lain mengikuti alur rujukan berjenjang dan menunjukkan kedua kartu. Bagian yang menarik bagi pemegang polis adalah poliklinik eksekutif dan kamar di atas hak kelas BPJS Kesehatan. Aturan koordinasi ini masih berkembang, jadi tanyakan kepada agen apakah polis yang Anda incar memuat fiturnya.

Orang Tua dan Anak Keempat di Luar Lima Orang Pertama

Kartu karyawan menanggung pekerja, pasangan, serta tiga anak. Orang tua, mertua, atau anak keempat didaftarkan sebagai anggota keluarga tambahan, dan setiap anggota tambahan menambah iuran yang dihitung dari gaji. Pada polis swasta, tiap orang memiliki premi sendiri menurut usianya, sehingga orang tua lanjut usia mendapat premi tertinggi. Untuk mereka, jalur anggota tambahan pada kartu karyawan lazimnya jauh lebih terjangkau daripada polis baru.

Urutan Pembelian Menurut Cara Anda Berpenghasilan

Karyawan dengan kartu dari kantor

Kartu sudah aktif lewat potongan gaji. Langkah berikutnya adalah dana darurat yang cukup untuk menalangi bagian yang tidak ditanggung, baru kemudian polis. Membeli polis masuk akal bila Anda ingin kamar tertentu, dokter spesialis pilihan sendiri, atau menghindari antrean poliklinik umum, dan bila premi seluruh keluarga tidak menggeser setoran dana darurat maupun cicilan lain. Ukurannya sederhana: apakah premi tetap terbayar saat penghasilan turun.

Pekerja lepas dan pemilik usaha kecil

Prioritas pertama adalah kartu mandiri yang selalu terbayar, sebab satu kali rawat inap besar tidak bisa ditutup dari pendapatan bulan yang sepi. Premi bulanan pada polis swasta berisiko gugur justru pada bulan sepi. Bila dana belum ada untuk membayar premi setahun, tunda polis dan besarkan dana darurat lebih dahulu.

Kesimpulan

Satu kartu BPJS Kesehatan yang aktif dan satu rekening dana darurat sudah menutup risiko terbesar sebuah keluarga. Tambahkan polis swasta hanya bila alasannya jelas, misalnya kamar atau dokter pilihan, dan bila premi tahunan tetap terbayar ketika penghasilan turun. Tanpa dua syarat itu, uang premi lebih berguna di dana darurat.

Cari sebagai platform perbandingan harga dan panduan belanja terlengkap di Indonesia memudahkan Anda menemukan dan membandingkan produk terbaik sesuai kebutuhan sebelum memutuskan.

Pertanyaan / Jawaban

Berapa potongan BPJS Kesehatan dari gaji karyawan?

Potongan dari Anda adalah 1 persen gaji, sedangkan kantor menambah 4 persen. Untuk gaji Rp10 juta, potongan Anda Rp100 ribu dan bagian kantor Rp400 ribu. Untuk gaji Rp15 juta, hitungan berhenti di batas Rp12 juta sehingga potongan Anda Rp120 ribu dan bagian kantor Rp480 ribu. Gaji yang lebih tinggi lagi tidak menaikkan angka itu. Pasangan yang juga bekerja dipotong dari gajinya sendiri, jadi dua penghasilan dalam satu rumah berarti dua potongan terpisah. Kantor menanggung bagian 4 persen untuk masing-masing, sehingga dibanding peserta mandiri yang membayar seluruhnya sendiri, beban karyawan jauh lebih kecil.

Bisakah BPJS Kesehatan dan asuransi swasta dipakai untuk satu tagihan rumah sakit?

Bisa, selama polis Anda berasal dari perusahaan asuransi yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan Anda mengikuti alur rujukan. BPJS Kesehatan membayar menurut tarif JKN, lalu polis menanggung selisihnya. Misalnya Anda memilih kamar di atas hak kelas BPJS Kesehatan: selisih kamar itu masuk ke polis. Total yang diterima rumah sakit tetap sebesar biaya perawatan, tidak dobel. Sebelum membeli polis, tanyakan kepada agen apakah fitur koordinasi manfaat sudah termuat di produknya, dan minta penjelasan tertulis tentang layanan yang dikoordinasikan, seperti poliklinik eksekutif. Tanpa fitur itu, Anda memilih satu jalur per perawatan: lewat BPJS Kesehatan dengan alur rujukan, atau lewat polis dengan batasnya sendiri.

Mana yang menanggung kecelakaan di luar kota?

Untuk kecelakaan berat, BPJS Kesehatan tetap berlaku di fasilitas terdekat tanpa rujukan, bahkan bila fasilitas itu tidak bekerja sama. Keluarga menunjukkan kartu, rumah sakit memastikan kepesertaan lewat BPJS Kesehatan atau 165, dan tidak ada pungutan selama masa gawat darurat. Setelah stabil, pasien dipindahkan ke fasilitas yang bekerja sama. Menolak pemindahan membuat biaya setelahnya menjadi tanggungan sendiri. Di rumah sakit yang bukan rekanan, polis memakai skema penggantian biaya, sehingga keluarga perlu dana tunai untuk menalangi lebih dulu.

Perlukah karyawan yang sudah dipotong BPJS membeli asuransi swasta?

Tidak wajib. Kartu dari potongan gaji sudah menanggung rawat inap lewat alur rujukan. Beli polis bila Anda memang ingin kamar atau dokter pilihan sendiri dan premi seluruh keluarga tidak mengurangi setoran dana darurat. Karyawan yang masih mencicil kendaraan dan belum punya dana darurat sebaiknya mengisi dana itu dahulu, karena polis yang preminya menunggak gugur pada saat dibutuhkan. Ukurannya tetap sama: premi harus terbayar saat penghasilan turun. Untuk keluarga dengan satu pencari nafkah, bayangkan gajinya berhenti dua bulan: bila premi masih terbayar dari tabungan tanpa mengganggu dana darurat, polis layak dipertahankan.

Bagaimana pekerja lepas mengatur BPJS Kesehatan dan asuransi?

Dahulukan kartu mandiri dan pastikan iurannya terbayar tiap bulan, karena kartu yang menunggak tidak bisa dipakai. Asuransi swasta datang belakangan. Pekerja lepas yang penghasilannya naik turun sebaiknya tidak membeli polis berpremi bulanan sampai ada dana untuk membayar premi setahun. Bila belum ada dana itu, tunda polis dan besarkan dana darurat, sebab bulan sepi adalah saat polis paling mudah gugur. Contohnya pengemudi daring yang pendapatannya turun pada musim sepi: kartu mandiri tetap dibayar lebih dulu, dan polis baru dibeli setelah dana setahun premi tersedia.

Apa bedanya rumah sakit rekanan dan penggantian biaya pada polis?

Pada rumah sakit rekanan, tagihan dalam batas polis diselesaikan langsung antara rumah sakit dan perusahaan asuransi, jadi Anda hanya membayar bagian di luar batas. Pada penggantian biaya, Anda membayar dahulu lalu mengajukan klaim dengan kuitansi, resume medis, serta formulir. Untuk keluarga yang tinggal jauh dari rumah sakit rekanan, penggantian biaya berarti harus menyiapkan dana tunai sebesar tagihan penuh selama klaim diproses. Periksa daftar rekanan dengan nama rumah sakit terdekat dari rumah, bukan jumlah totalnya. Bila hanya satu rumah sakit di kota Anda yang rekanan dan jaraknya jauh, anggap polis itu berskema penggantian biaya dan siapkan dana tunainya.

Apakah klaim asuransi swasta bisa ditolak?

Bisa. Penolakan datang dari pengecualian di polis, penyakit yang sudah ada sebelum polis berlaku, masa tunggu yang belum lewat, atau riwayat kesehatan yang tidak dilaporkan di formulir. Contohnya, polis dibeli sebulan setelah dokter menjadwalkan operasi: operasi itu jatuh dalam masa tunggu atau pengecualian, sehingga ditolak. Jawaban lengkap di formulir dan pertanyaan tentang lama masa tunggu sebelum premi pertama adalah pencegahnya. Pemegang polis yang menderita tekanan darah tinggi dan tidak mencantumkannya di formulir menghadapi risiko penolakan karena riwayat tidak dilaporkan.

Apakah orang tua bisa ikut kartu BPJS Kesehatan karyawan?

Bisa, sebagai anggota keluarga tambahan di luar pekerja, pasangan, serta tiga anak. Setiap anggota tambahan menambah iuran yang dihitung dari gaji. Untuk orang tua lanjut usia, jalur ini lazimnya lebih terjangkau daripada polis swasta baru, karena premi polis dihitung dari usia mereka saat ini dan premi untuk usia lanjut paling tinggi. Anak keempat didaftarkan lewat jalur yang sama. Untuk keluarga yang menanggung ibu dan mertua sekaligus, hitung dahulu iuran tambahan per orang dari gaji sebelum membandingkannya dengan tabel premi polis untuk usia mereka.

Butuh cicilan tanpa kartu kredit?

Allo PayLater dari Allo Bank memudahkan belanja dengan cicilan fleksibel langsung dari aplikasi

Daftar Allo PayLater Sekarang